שימו לב, אתר זה עושה שימוש בעוגיות על מנת להבטיח לך את חוויית הגלישה הטובה ביותר. קראו עוד הבנתי
בארץ

המפקחת על הביטוח: גם מי שנדרש לעזרה לקום מהמיטה הוא סיעודי

דורית סלינגר חושפת את הטריקים של חברות הביטוח לא לשלם לקשישים סיעודיים את הכסף המגיע להם ומנסה לצמצם את מרחב הפרשנות שלהם

מיקי פלד 14:4207.07.14

הוראה חדשה של המפקחת על הביטוח במשרד האוצר, דורית סלינגר, חושפת את הטריקים של חברות הביטוח כדי להימנע מלשלם לנכים סיעודיים, רובם קשישים, את המגיע להם.

 

מהדוגמאות שמציינת סלינגר בעמדה שפירסמה היום לחברות הביטוח מתואר מצב בו כאשר נדרשת חברת הביטוח לבדוק האם הקשיש מסוגל לקום משכיבה במיטה היא מחלקת את הפעולה הפשוטה הזו לשני תתי פעולות שונות – כלומר קשיש שמסוגל לעבור ממצב של שכיבה לישיבה במיטה לבדו, אך לא יכול לעבור מישיבה לעמידה בכוחות עצמו לא בהכרח עונה להגדרה של סיעודי על פי החברות.

 

 

קשישים סיעודיים קשישים סיעודיים צילום: אוראל כהן

 

על פי הוראות קודמות של אגף הפיקוח על הביטוח באוצר, ההגדרה של אדם סיעודי הינה כאשר הוא לא יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות העיקריות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות. גם בפעולה "להתלבש ולהתפשט" ביצעו החברות טריק של חלוקת הפעולה לשתיים, כך שאם הקשיש יכול ללבוש ולפשוט חולצה בכוחות עצמו אבל לא יכול לעשות אותו הדבר עם מכנסיים אז מבחינת החברה הוא יכול "להתלבש ולהתפשט" ולכן לא זכאי לתשלום.

 

העמדה של סלינגר היא ניסיון לצמצם עוד יותר את מרחב הפרשנות של החברות את ההוראות הקודמות, וחברות הביטוח יצטרכו להשיב על הטיוטה עד ה-27 ביולי. העמדה של המפקחת נדרשה לאחר שדו"ח של הפיקוח שפורסם בשבוע שעבר גילה כי החברות אישרו בשנה שעברה רק 62% מהתביעות שהוגשו להן, כלומר  - דחו מעל לשליש מהתביעות והשאירו מבוטחים ששילמו להן במשך שנים ללא מקור כספי למימון הצרכים החדשים שלהם.

 

העיקרון של סלינגר הוא כי החברות יידרשו לקבוע האם מבוטח זכאי לכסף ומה גובה התשלום לפי בחינה מהותית. הבחינה, שנקראת ADL, נועדה לבחון האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולות היומיומיות, ולפחות 50% ממנה על מנת שלא ייחשב לסיעודי. אך לדברי סלינגר "חלוקה לתתי פעולות ותחשיב על פיהן, מרוקנים מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה".

 

כיום המדינה מממנת חלק מההוצאות הסיעודיות, אם באמצעות קצבת הסיעוד לקשיש שגר בביתו, ואם באמצעות מימון חלקי של משרד הבריאות של השהייה בתי אבות סיעודיים. במקרה האחרון רק שליש מהקשישים שיכולים להיות זכאים מקבלים את הסבסוד, שכן התקציב מיועד בעיקר לקשישים עניים.

 

בטל שלח
    לכל התגובות
    x